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- Io, il paziente, ho recentemente fatto una visita presso un dottore. Per qualsiasi intervento medico questo dottore è disponibile.
- Sono a conoscenza dei rischi, degli effetti collaterali e dei vantaggi delle medicine da me ordinate
- Ho preso la medicina che ho ordinato sotto supervisione medica nel passato o mi è stata raccomandata dal dottore presso il quale ero in cura ed è appropriata per il mio trattamento medico e terapeutico.
- Uso le medicine per uso personale e non le condivido con altre persone.
- Ho consultato un'altra persona autorizzata oltre al mio dottore che non si è sostituito a lui per effettuare la prescrizione.
- Il medicinale mi è necessario per uso immediato e non intendo immagazzinarlo.
- Se ci sono complicazioni visiterò immediatamente un dottore per ricevere adeguato trattamento medico.
- Posso legalmente utilizzare la carta di credito usata per l'ordine.
- Io, come con il mio dottore, ho risposto a tutte le domande onestamente e risponderò alle stesse domande onestamente in futuro.
- Mi prendo la responsabilità dei rischi provenienti dai medicinali e i loro vantaggi e sono a conoscenza dei potenziali effetti collaterali, e dò il mio consenso al trattamento.
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